GIOTRIF 40 MG com 28 CPRS – AFATINIB – BOEHRINGER

Descrição

GIOTRIF 20 mg comprimidos revestidos por película GIOTRIF 30 mg comprimidos revestidos por película GIOTRIF 40 mg comprimidos revestidos por película GIOTRIF 50 mg comprimidos revestidos por película 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA GIOTRIF 20 mg comprimidos revestidos por película Um comprimido revestido por película contém 20 mg de afatinib (sob a forma de dimaleato). Excipientes com efeito conhecido: Um comprimido revestido por película contém 118 mg de lactose (sob a forma monohidratada). GIOTRIF 30 mg comprimidos revestidos por película Um comprimido revestido por película contém 30 mg de afatinib (sob a forma de dimaleato). Excipientes com efeito conhecido: Um comprimido revestido por película contém 176 mg de lactose (sob a forma monohidratada). GIOTRIF 40 mg comprimidos revestidos por película Um comprimido revestido por película contém 40 mg de afatinib (sob a forma de dimaleato). Excipientes com efeito conhecido: Um comprimido revestido por película contém 235 mg de lactose (sob a forma monohidratada). GIOTRIF 50 mg comprimidos revestidos por película Um comprimido revestido por película contém 50 mg de afatinib (sob a forma de dimaleato). Excipientes com efeito conhecido: Um comprimido revestido por película contém 294 mg de lactose (sob a forma monohidratada). Lista completa de excipientes, ver secção 6.1. 3. FORMA FARMACÊUTICA Comprimido revestido por película (comprimido). GIOTRIF 20 mg comprimidos revestidos por película Comprimido revestido por película, branco a amarelado, redondo, biconvexo e com bordos biselados, gravado com o código “T20” num dos lados e com o logo da empresa Boehringer Ingelheim no outro. GIOTRIF 30 mg comprimidos revestidos por película Comprimido revestido por película, azul escuro, redondo, biconvexo e com bordos biselados, gravado com o código “T30” num dos lados e com o logo da empresa Boehringer Ingelheim no outro. 3 GIOTRIF 40 mg comprimidos revestidos por película Comprimido revestido por película, azul claro, redondo, biconvexo e com bordos biselados, gravado com o código “T40” num dos lados e com o logo da empresa Boehringer Ingelheim no outro. GIOTRIF 50 mg comprimidos revestidos por película Comprimido revestido por película, azul escuro, oval, biconvexo, gravado com o código “T50” num dos lados e com o logo da empresa Boehringer Ingelheim no outro. 4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas GIOTRIF está indicado, em monoterapia, para o tratamento de  Doentes adultos sem exposição prévia a TKI do Recetor do Fator de Crescimento da Epiderme (EGFR) com cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP) localmente avançado ou metastático com mutação(ões) ativadora(s) do EGFR;  CPCNP localmente avançado ou metastático de histologia escamosa com progressão durante ou após quimioterapia à base de platina (ver secção 5.1). 4.2 Posologia e modo de administração O tratamento com GIOTRIF deve ser iniciado e supervisionado por um médico com experiência na utilização de terapêutica antitumoral. Antes do início da terapêutica com GIOTRIF deve identificar-se qual o estado da mutação do EGFR (ver secção 4.4). Posologia A dose recomendada é 40 mg uma vez ao dia. Este medicamento deve ser tomado sem alimentos. Não devem ser consumidos alimentos durante pelo menos 3 horas antes e uma hora após a toma deste medicamento (ver secções 4.5 e 5.2). O tratamento com GIOTRIF deve ser continuado até à progressão da doença ou até deixar de ser tolerado pelo doente (ver Tabela 1 abaixo). Aumento de dose Pode ser considerado um aumento de dose até um máximo de 50 mg/dia em doentes que toleram uma dose inicial de 40 mg/dia (ou seja, ausência de diarreia, erupção cutânea, estomatite e outras reações adversas com grau CTCAE > 1) no primeiro ciclo de tratamento (21 dias para CPCNP positivo para mutação(ões) do EGFR e 28 dias para CPCNP de histologia escamosa). A dose não deve ser aumentada em qualquer doente que tenha feito anteriormente uma redução de dose. A dose diária máxima é 50 mg. Ajuste de dose em caso de reações adversas Reações adversas sintomáticas (p. ex. diarreia grave/persistente ou reações adversas cutâneas) podem ser controladas com sucesso pela interrupção do tratamento e por reduções de dose ou pela interrupção do tratamento com GIOTRIF, conforme descrito na Tabela 1 (ver secções 4.4 e 4.8). 4 Tabela 1: Informação de ajuste de dose em caso de reações adversas CTCAEa Reações adversas Dosagem recomendada Grau 1 ou Grau 2 Sem interrupção b Sem ajuste de dose Grau 2 (prolongada c ou intoleravél) ou Grau > 3 Interromper até Grau 0/1 b Retomar com redução de dose em decréscimos de 10 mg d a Critérios de Terminologia Comum para Efeitos Adversos do National Cancer Institute (NCI) b Em caso de diarreia devem ser imediatamente tomados medicamentos antidiarreicos (p. ex. loperamida) e em situações de diarreia persistente , a toma destes medicamentos deve ser continuada até cessarem os movimentos de evacuação. c > 48 horas de diarreia e/ou > 7 dias de erupção cutânea d Se o doente não consegue tolerar 20 mg/dia, deve ser considerada a descontinuação permanente do GIOTRIF Se o doente desenvolver sintomas respiratórios agudos ou o agravamento destes sintomas, deve ponderar-se a possibilidade de Doença Pulmonar Intersticial (DPI), e neste caso, o tratamento deve ser interrompido enquanto a avaliação estiver pendente. Se for diagnosticada DPI, o GIOTRIF deve ser descontinuado e deve iniciar-se tratamento adequado, tal como necessário (ver secção 4.4). Omissão de dose Se for esquecida uma dose, esta deve ser tomada no mesmo dia, assim que o doente se lembrar. Contudo, se faltarem até 8 horas para a toma da dose seguinte, então a dose anterior que foi esquecida já não deve ser tomada. Utilização de inibidores da glicoproteína-P (gp-P) Caso seja necessário tomar inibidores da gp-P, estes devem ser administrados em doses escalonadas, isto é, a dose do inibidor da gp-P deve ser tomada o mais afastada possível da dose do GIOTRIF. Ou seja, preferencialmente 6 horas (para inibidores da gp-P tomados duas vezes ao dia) ou 12 horas (para inibidores da gp-P tomados uma vez ao dia) afastadas da toma do GIOTRIF (ver secção 4.5). Doentes com compromisso renal A segurança, farmacocinética e eficácia deste medicamento não foram estudadas em nenhum ensaio específico em doentes com compromisso renal. Não são necessários ajustes na dose inicial em doentes com compromisso renal ligeiro a moderado. O tratamento em doentes com função renal gravemente comprometida (clearance da creatinina < 30 mL/min) não é recomendado (ver secção 5.2). Doentes com compromisso hepático A exposição ao afatinib não é significativamente alterada em doentes com compromisso hepático ligeiro (Child Pugh A) ou moderado (Child Pugh B) (ver secção 5.2). Não são necessários ajustes na dose inicial em doentes com compromisso hepático ligeiro ou moderado. Este medicamento não foi estudado em doentes com compromisso hepático grave (Child Pugh C). O tratamento nesta população não é recomendado (ver secção 4.4.). População pediátrica Não existe utilização relevante do GIOTRIF na população pediátrica para a indicação de CPCNP. Consequentemente, não é recomendado o tratamento de crianças ou adolescentes com este medicamento. 5 Modo de administração Este medicamento é para uso oral. Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com água. Se não for possível engolir os comprimidos inteiros, estes podem ser dispersos em aproximadamente 100 ml de água potável sem gás. Não devem ser utilizados quaisquer outros líquidos. O comprimido deve ser colocado na água sem ser esmagado e ser agitado ocasionalmente durante 15 minutos até que se divida em partículas muito pequenas. A dispersão deve ser tomada imediatamente. O copo deve ser lavado com aproximadamente 100 ml de água, os quais deverão também ser tomados. A dispersão também pode ser administrada através de um tubo gástrico. 4.3 Contraindicações Hipersensibilidade ao afatinib ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização Avaliação do estado da mutação do EGFR Para avaliar o estado da mutação do EGFR de um doente, é importante escolher uma metodologia bem validada e robusta de modo a evitar determinações de falsos negativos ou falsos positivos. Diarreia Durante o tratamento com GIOTRIF foi notificada diarreia, incluindo diarreia grave (ver secção 4.8). A diarreia pode resultar em desidratação com ou sem compromisso renal, o que em situações raras teve resultados fatais. A diarreia ocorre normalmente nas duas primeiras semanas de tratamento. A diarreia de grau 3 ocorre mais frequentemente nas primeiras 6 semanas de tratamento. O tratamento proativo da diarreia, incluindo hidratação adequada combinada com medicamentos antidiarreicos, especialmente nas primeiras 6 semanas de tratamento, é importante e deve ser iniciado aos primeiros sinais de diarreia. Devem ser utilizados medicamentos antidiarreicos (p. ex. loperamida) e, se necessário, a sua dose deve ser aumentada para a dose recomendada mais elevada. Os doentes devem ter medicamentos antidiarreicos imediatamente disponíveis, para que o tratamento possa ser iniciado aos primeiros sinais de diarreia, devendo ser continuado até que os movimentos de evacuação cessem por um período de 12 horas. Doentes com diarreia grave podem requerer a interrupção e redução de dose ou a descontinuação da terapêutica com GIOTRIF (ver secção 4.2). Doentes que fiquem desidratados podem requerer a administração intravenosa de eletrólitos e fluidos. Efeitos adversos cutâneos Foi notificada erupção cutânea/acne em doentes tratados com este medicamento (ver secção 4.8). Geralmente, a erupção cutânea manifesta-se como erupção cutânea eritematosa e acneiforme ligeira a moderada, a qual pode ocorrer ou agravar-se em áreas expostas ao sol. Nos doentes que têm exposição ao sol, é aconselhável o uso de vestuário de proteção e de protetor solar. A intervenção precoce em reações dermatológicas (p. ex. com emolientes, antibióticos) pode facilitar a continuação do tratamento com GIOTRIF. Doentes com reações cutâneas graves podem também requerer a interrupção temporária da terapêutica, redução de dose (ver secção 4.2), intervenção terapêutica adicional e encaminhamento para um especialista com conhecimento na gestão destes efeitos dermatológicos. Foram notificadas condições como vesículas, bolhas e esfoliação da pele, incluindo casos raros sugestivos de síndroma de Stevens-Johnson. O tratamento com este medicamento deve ser interrompido ou descontinuado se o doente desenvolver condições graves de vesículas, bolhas ou esfoliação (ver secção 4.8). 6 Género feminino, baixo peso corporal e compromisso renal subjacente Tem sido observada uma maior exposição ao afatinib em doentes do sexo feminino, doentes com baixo peso corporal e naqueles com compromisso renal subjacente (ver secção 5.2). Tal pode resultar num risco aumentado para desenvolver reações adversas, em particular diarreia, erupção cutânea/acne e estomatite. Nos doentes com estes fatores de risco é recomendada uma monitorização intensa. Doença Pulmonar Intersticial (DPI) Houve notificação de reações adversas de DPI ou semelhantes a DPI (tais como infiltração pulmonar, pneumonite, síndrome de sofrimento respiratório agudo, alveolite alérgica), incluindo casos fatais, em doentes a receber GIOTRIF para o tratamento do CPCNP. As reações adversas semelhantes a DPI foram notificadas em 0,7% dos doentes tratados com GIOTRIF em todos os ensaios clínicos (incluindo em 0,5% dos doentes com reações adversas semelhantes a DPI de grau CTCAE ≥ 3). Não foram estudados doentes com história de DPI. De modo a excluir a DPI, deve ser feita uma avaliação cuidadosa de todos os doentes com início agudo e/ou agravamento inexplicável dos sintomas pulmonares (dispneia, tosse, febre). O tratamento com este medicamento deve ser interrompido até à investigação destes sintomas. Se for diagnosticada DPI, o GIOTRIF deve ser permanentemente descontinuado e deve iniciar-se tratamento adequado, tal como necessário (ver secção 4.2). Compromisso hepático grave Durante o tratamento com este medicamento, foi notificada falência hepática, incluindo casos fatais, em menos de 1% dos doentes. Nestes doentes, os fatores de confundimento incluíram doença hepática pré- existente e/ou comorbilidades associadas com a progressão da doença subjacente. É recomendada a avaliação periódica da função hepática em doentes com doença hepática pré-existente. Nos estudos essenciais, foram observadas elevações de grau 3 da alanina aminotransferase (ALT) e da aspartato aminotransferase (AST) em 2,4% (LUX-Lung 3) e 1,6% (LUX-Lung 8) dos doentes com testes hepáticos basais normais, tratados com 40 mg/dia. No LUX-Lung 3, as elevações de grau 3 de ALT/AST foram cerca de 3,5 vezes maiores em doentes com testes hepáticos basais alterados. Não se verificaram elevações de grau 3 de ALT/AST nos doentes com testes hepáticos basais alterados no LUX-Lung 8 (ver secção 4.8). Em doentes que sofram agravamento da função hepática, pode ser necessária a interrupção da dose (ver secção 4.2). Em doentes que desenvolvam compromisso hepático grave durante a toma de GIOTRIF, o tratamento deve ser descontinuado. Queratite Sintomas como inflamação ocular aguda ou agravamento de inflamação ocular, lacrimação, sensibilidade à luz, visão turva, dor ocular e/ou olho vermelho, devem ser imediatamente referenciados para um oftalmologista. Se for confirmado um diagnóstico de queratite ulcerativa, o tratamento deve ser interrompido ou descontinuado. Se for diagnosticada queratite, os benefícios e os riscos da continuação do tratamento devem ser cuidadosamente avaliados. Este medicamento deve ser usado com precaução em doentes com história de queratite, queratite ulcerativa ou secura ocular grave. O uso de lentes de contacto é também um fator de risco para queratite e ulceração (ver secção 4.8). 7 Função ventricular esquerda Tem sido associada disfunção ventricular esquerda à inibição do HER2. Com base nos dados de ensaios clínicos disponíveis, não há indicação de que este medicamento cause reação adversa na contractilidade cardíaca. No entanto, este medicamento não foi estudado em doentes com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) alterada ou em doentes com história de doença cardíaca significativa. Em doentes com fatores de risco cardíacos e naqueles com condições que possam afetar a FEVE, deve ser considerada monitorização cardíaca, incluindo a avaliação da FEVE no início e durante o tratamento. Em doentes que desenvolvam sinais/sintomas cardíacos relevantes durante o tratamento, deve ser considerada monitorização cardíaca, incluindo a avaliação da FEVE. Em doentes com fração de ejeção abaixo do limite inferior da normalidade, deve ser considerada uma consulta de cardiologia, bem como a interrupção ou descontinuação do tratamento. Interações com a glicoproteína-P (gp-P) O tratamento concomitante com fortes indutores da gp-P pode diminuir a exposição ao afatinib (ver secção 4.5). Lactose Este medicamento contém lactose. Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. 4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação Interações com sistemas de transporte de fármacos Efeitos dos inibidores da gp-P e da proteína de resistência ao cancro da mama (BCRP) no afatinib Estudos in vitro demonstraram que o afatinib é um substrato da gp-P e da BCRP. Quando o ritonavir (200 mg 2 xdia, durante 3 dias), um forte inibidor da gp-P e da BCRP, foi administrado 1 hora antes de uma dose única de 20 mg de GIOTRIF, a exposição ao afatinib aumentou 48% (área sob a curva (AUC0- ∞)) e 39% (concentração plasmática máxima (Cmax)). Em contrapartida, quando o ritonavir foi administrado em simultâneo ou 6 horas após 40 mg de GIOTRIF, a biodisponibilidade relativa do afatinib foi 119% (AUC0-∞) e 104% (Cmax), e 111% (AUC0-∞) e 105% (Cmax), respetivamente. Consequentemente, recomenda-se que na administração de fortes inibidores da gp-P (incluindo, mas não limitados a, ritonavir, ciclosporina A, cetoconazol, itraconazol, eritromicina, verapamilo, quinidina, tacrolimus, nelfinavir, saquinavir e amiodarona) sejam usadas doses escalonadas, preferencialmente, 6 a 12 horas afastadas da toma do GIOTRIF (ver secção 4.2). Efeitos dos indutores da gp-P no afatinib O tratamento anterior com rifampicina (600 mg 1 xdia, durante 7 dias), um potente indutor da gp-P, diminuiu a exposição plasmática ao afatinib em 34% (AUC0-∞) e 22% (Cmax), após a administração de uma dose única de 40 mg de GIOTRIF. Fortes indutores da gp-P (incluindo, mas não limitados a, rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital ou erva de São João (Hypericum perforatum)) podem diminuir a exposição ao afatinib (ver secção 4.4). Efeitos do afatinib nos substratos da gp-P Com base em dados in vitro, o afatinib é um inibidor moderado da gp-P. Contudo, com base em dados clínicos, é considerado pouco provável que o tratamento com GIOTRIF altere as concentrações plasmáticas de outros substratos da gp-P. 8 Interações com a BCRP Estudos in vitro indicaram que o afatinib é um substrato e um inibidor do transportador BCRP. O afatinib pode aumentar a biodisponibilidade de substratos da BCRP administrados oralmente (incluindo, mas não limitados a, rosuvastatina e sulfasalazina). Efeito dos alimentos no afatinib A administração concomitante do GIOTRIF com uma refeição rica em gorduras resultou numa diminuição significativa da exposição ao afatinib em cerca de 50% relativamente à Cmax e 39% relativamente à AUC0- ∞. Este medicamento não deve ser tomado com alimentos (ver secções 4.2 e 5.2). 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento Mulheres em idade fértil Como medida de precaução, as mulheres em idade fértil devem ser aconselhadas a evitar engravidar enquanto estiverem em tratamento com GIOTRIF. Devem ser usados métodos anticoncecionais adequados durante o tratamento e, pelo menos, durante 1 mês após a última dose. Gravidez Mecanisticamente, todos os medicamentos que tenham como alvo o EGFR têm potencial para causar danos fetais. Os estudos com o afatinib, em animais, não indicaram efeitos nocivos diretos ou indiretos quanto a toxicidade reprodutiva (ver secção 5.3). Os estudos em animais não mostraram sinais de teratogenicidade até doses maternas letais, inclusive. As alterações adversas foram restritas a níveis de doses tóxicas. Contudo, a exposição sistémica atingida em animais foi inferior ou semelhante aos níveis observados em doentes (ver secção 5.3). Os dados sobre a utilização deste medicamento em mulheres grávidas são limitados ou inexistentes. O risco para os humanos é, portanto, desconhecido. Se for usado durante a gravidez ou se a doente ficar grávida enquanto está a tomar, ou após tomar, o GIOTRIF, deve ser informada dos potenciais riscos para o feto. Amamentação Os dados farmacocinéticos disponíveis, obtidos em animais, mostraram excreção do afatinib no leite (ver secção 5.3). Com base nestes dados, é provável que o afatinib seja excretado no leite materno humano. O risco para o lactente não pode ser excluído. As mães devem ser aconselhadas a não amamentar enquanto estiverem a tomar este medicamento. Fertilidade Não foram realizados estudos de fertilidade com o afatinib em humanos. Os dados toxicológicos não-clínicos disponíveis mostraram efeitos nos órgãos reprodutores com doses mais altas. Consequentemente, não se pode excluir um possível efeito adverso da terapêutica com este medicamento na fertilidade humana. 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas O GIOTRIF tem pouca influência na capacidade de conduzir ou utilizar máquinas. Durante o tratamento foram notificadas reações adversas oculares (conjuntivite, olho seco, queratite) em alguns doentes (ver secção 4.8), as quais podem afetar a capacidade do doente para conduzir ou utilizar máquinas. 9 4.8 Efeitos indesejáveis Resumo do perfil de segurança As reações adversas (RAMs) estiveram geralmente associadas ao mecanismo de ação do afatinib na inibição do EGFR. O resumo de todas as RAMs é apresentado na Tabela 2. As RAMs mais frequentes foram diarreia e eventos adversos relacionados com a pele (ver secção 4.4), bem como estomatite e paroníquia (ver também Tabelas 3 e 4). No geral, a redução de dose (ver secção 4.2) levou a uma menor frequência das reações adversas mais comuns. Nos doentes tratados com GIOTRIF 40 mg uma vez ao dia, houve reduções de dose devido a RAM em 57% dos participantes no ensaio LUX-Lung 3 e em 25% dos participantes no ensaio LUX-Lung 8. A descontinuação devido a RAMs de diarreia e erupção cutânea/acne foi 1,3% e 0% no LUX-Lung 3 e de 3,8% e 2,0% no LUX-Lung 8, respetivamente. Foram notificadas reações adversas semelhantes a DPI em 0,7% dos doentes tratados com afatinib. Foram notificadas condições como vesículas, bolhas e esfoliação da pele, incluindo casos raros sugestivos de síndroma de Stevens-Johnson, embora existissem potenciais etiologias alternativas para estes casos (ver secção 4.4). Lista tabelar de reações adversas Na Tabela 2 estão resumidas as frequências das RAMs a partir de todos os ensaios no CPCNP, com doses diárias de GIOTRIF de 40 mg ou 50 mg, em monoterapia. Os seguintes termos são usados para classificar as RAMs por frequência: muito frequente (≥ 1/10); frequente (≥ 1/100 a < 1/10); pouco frequente (≥ 1/1.000 a < 1/100); raro (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muito raro (< 1/10.000). As reacções adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência. 10 Tabela 2: Resumo das RAMs por classe de frequência Sistema de órgãos Muito frequente (≥ 1/10) Frequente (≥ 1/100 to < 1/10) Pouco frequente (≥ 1/1000 to < 1/100) Infecções e infestações Paroníquia1 Cistite Doenças do metabolismo e da nutrição Diminuição do apetite Desidratação Hipocaliémia Doenças do sistema nervoso Disgeusia Afecções oculares Conjuntivite Olho seco Queratite Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Epistaxis Rinorreia Doença pulmonar intersticial Doenças gastrointestinais Diarreia Estomatite2 Náuseas Vómitos Dispepsia Queilite Pancreatite Afecções hepatobiliares Aumento da alanina aminotransferase Aumento da aspartato aminotransferase Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Erupção cutânea 3 Dermatite acneiforme4 Prurido5 Pele seca6 Síndrome de eritrodisestesia palmoplantar Afecções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos Espasmos musculares Doenças renais e urinárias Compromisso renal/ Falência renal Perturbações gerais e alterações no local de administração Pirexia Exames complementares de diagnóstico Diminuição de peso 1 Inclui Paroníquia, Infeção na unha, Infeção no leito ungueal 2 Inclui Estomatite, Estomatite aftosa, Inflamação das mucosas, Ulceração da boca, Erosão da mucosa oral, Erosão das mucosas, Ulceração das mucosas 3 Inclui o grupo de termos preferenciais de erupção cutânea 4 Inclui Acne, Acne pustular, Dermatite acneiforme 5 Inclui Prurido, Prurido generalizado 6 Inclui Pele seca, Pele gretada 11 Descrição das reações adversas selecionadas Na Tabela 3 estão resumidas, de acordo com os Critérios Comuns de Toxicidade do National Cancer Institute (NCI-CTC), as RAMs muito frequentes que ocorreram em pelo menos 10% dos doentes tratados com GIOTRIF, no ensaio LUX-Lung 3. Tabela 3: RAMs muito frequentes no ensaio LUX-Lung 3 GIOTRIF (40 mg/dia) N=229 Pemetrexedo/ Cisplatina N=111 Grau NCI-CTC Qualquer grau 3 4 Qualquer grau 3 4 Termo preferencial MedDRA % % % % % % Infecções e infestações Paroníquia1 57,6 11,4 0 0 0 0 Doenças do metabolismo e da nutrição Diminuição do apetite 20,5 3,1 0 53,2 2,7 0 Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Epistaxis 13,1 0 0 0,9 0,9 0 Doenças gastrointestinais Diarreia 95,2 14,4 0 15,3 0 0 Estomatite2 Queilite 69,9 12,2 8,3 0 0,4 0 13,5 0,9 0,9 0 0 0 Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Erupção cutânea3 70,3 14 0 6,3 0 0 Dermatite acneiforme4 34,9 2,6 0 0 0 0 Pele seca5 29,7 0,4 0 1,8 0 0 Prurido6 19,2 0,4 0 0,9 0 0 Exames complementares de diagnóstico Diminuição de peso 10,5 0 0 9,0 0 0 1 Inclui Paroníquia, Infeção na unha, Infeção no leito ungueal 2 Inclui Estomatite, Estomatite aftosa, Inflamação das mucosas, Ulceração da boca, Erosão da mucosa oral, Erosão das mucosas, Ulceração das mucosas 3 Inclui o grupo de termos preferenciais de erupção cutânea 4 Inclui Acne, Acne pustular, Dermatite acneiforme 5 Inclui Pele seca, Pele gretada 6 Inclui Prurido, Prurido generalizado Alterações nos testes da função hepática Foram observadas alterações nos testes da função hepática (incluindo aumento da ALT e da AST) em doentes a receber GIOTRIF 40 mg. Estes aumentos foram em geral transitórios e não levaram a descontinuação. Em < 8% dos doentes tratados com este medicamento, ocorreram aumentos da ALT de grau 2 (> 2,5 a 5,0 vezes o limite superior do intervalo normal (LSN)). Em < 4% dos doentes tratados com GIOTRIF, ocorreram aumentos da ALT de grau 3 (> 5,0 a 20,0 vezes o LSN) (ver secção 4.4). 12 Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V*. Descrição das reações adversas selecionadas Na Tabela 4 estão resumidas, de acordo com os Critérios Comuns de Toxicidade do National Cancer Institute (NCI-CTC), as RAMs muito frequentes que ocorreram em pelo menos 10% dos doentes tratados com GIOTRIF no ensaio LUX-Lung 8. Tabela 4: RAMs muito frequentes no ensaio LUX-Lung 8* GIOTRIF (40 mg/dia) N=392 erlotinib N=395 Grau NCI-CTC Qualquer grau 3 4 Qualquer grau 3 4 Termo preferencial MedDRA % % % % % % Infecções e infestações Paroníquia1 11,0 0,5 0 5,1 0,3 0 Doenças do metabolismo e da nutrição Diminuição do apetite 24,7 3,1 0 26,1 2,0 0 Doenças gastrointestinais Diarreia 74,7 9,9 0,8 41,3 3,0 0,3 Estomatite2 Náuseas 30,1 20,7 4,1 1,5 0 0 10,6 16,2 0,5 1,0 0 0,3 Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Erupção cutânea3 60,7 5,4 0 56,7 8,1 0 Dermatite acneiforme4 14,0 1,3 0 18,0 2,5 0 * Indicativa da frequência de doentes com todos os EA com causalidade definida 1 Inclui Paroníquia, Infeção na unha, Infeção no leito ungueal 2 Inclui Estomatite, Estomatite aftosa, Inflamação das mucosas, Ulceração da boca, Erosão da mucosa oral, Erosão das mucosas, Ulceração das mucosas 3 Inclui o grupo de termos preferenciais de erupção cutânea 4 Inclui Acne, Acne pustular, Dermatite acneiforme Alterações nos testes da função hepática Foram observadas alterações nos testes da função hepática (incluindo aumento da ALT e da AST) em doentes a receber GIOTRIF 40 mg. Estes aumentos foram em geral transitórios e não levaram a descontinuação. No tratamento com GIOTRIF, ocorreram aumentos da ALT de grau 2 em 1% dos doentes e aumentos da ALT de grau 3 em 0,8% dos doentes (ver secção 4.4). 13 4.9 Sobredosagem Sintomas As doses mais elevadas de afatinib, estudadas num número limitado de doentes, em ensaios clínicos de fase I, foram 160 mg uma vez ao dia, durante 3 dias, e 100 mg uma vez ao dia, durante 2 semanas. As reações adversas observadas com estas doses foram principalmente dermatológicas (erupção cutânea/ acne) e eventos gastrointestinais (especialmente diarreia). A sobredosagem em 2 adolescentes saudáveis, que envolveu a ingestão de 360 mg de afatinib por cada um (como parte da ingestão de uma mistura de fármacos), esteve associada a eventos adversos como náuseas, vómitos, astenia, tonturas, dor de cabeça, dor abdominal e aumento da amilase (< 1,5 vezes o LSN). Ambos os indivíduos recuperaram destes eventos adversos. Tratamento Não existe antídoto específico para a sobredosagem com este medicamento. Em casos de suspeita de sobredosagem, o GIOTRIF deve ser suspenso e deve iniciar-se tratamento de suporte. Se indicado, a eliminação do afatinib não absorvido, pode ser conseguida por emese ou lavagem gástrica. 5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propriedades farmacodinâmicas Grupo farmacoterapêutico: agentes antineoplásicos, inibidores da proteína cinase, código ATC: L01XE13. Mecanismo de ação O afatinib é um potente e seletivo inibidor irreversível da família ErbB. O afatinib liga-se covalentemente e bloqueia de modo irreversível a sinalização de todos os homo e heterodímeros formados pelos membros da família ErbB: EGFR (ErbB1), HER2 (ErbB2), ErbB3 e ErbB4. Efeitos farmacodinâmicos A sinalização aberrante do ErbB, desencadeada por mutações no recetor, e/ou amplificação, e/ou sobrexpressão do ligando do recetor, contribui para o fenotipo maligno. A mutação no EGFR define um subtipo molecular distinto de cancro do pulmão. Em modelos de doença não-clínicos com desregulação da via do ErbB, o afatinib, como agente único, bloqueia efetivamente a sinalização do recetor ErbB, resultando na inibição do crescimento do tumor ou na regressão do tumor. São particularmente sensíveis ao tratamento com afatinib em ambientes não-clínicos e clínicos, os tumores de CPCNP com mutações ativadoras do EGFR frequentes (Del 19, L858R) e várias mutações do EGFR, menos frequentes, no exão 18 (G719X) e exão 21 (L861Q). O afatinib mantém atividade antitumoral significativa em linhas celulares de CPCNP in vitro e/ ou em modelos de tumor in vivo (xenografos e modelos transgénicos) derivados de isoformas mutantes do EGFR, tais como a T790M ou T854A, conhecidas como resistentes aos inibidores reversíveis do EGFR, erlotinib e getinib. Clinicamente, foi também verificada atividade em tumores de portadores da mutação T790M no exão 20. Foi observada atividade não clínica e/ou clínica limitada em tumores de CPCNP com mutações de inserção no exão 20. 14 Eficácia e segurança clínicas GIOTRIF em doentes com cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP) com mutações do EGFR LUX-Lung 3 A eficácia e segurança do GIOTRIF, como tratamento de primeira linha, em doentes com CPCNP localmente avançado ou metastático (estadio IIIB ou IV), com mutação positiva do EGFR, foram avaliadas num ensaio clínico global, aberto, aleatorizado e multicentrico. Os doentes foram selecionados com base na presença de 29 diferentes mutações do EGFR, utilizando um método baseado na reação em cadeia da polimerase (PCR) (TheraScreen ® : EGFR29 Mutation Kit, Qiagen Manchester Ltd). Os doentes foram aleatorizados (2:1) para Giotrif 40 mg, uma vez ao dia, ou para pemetrexedo/cisplatina, até 6 ciclos de tratamento. Entre os doentes aleatorizados, 65% eram do sexo feminino, a mediana da idade foi de 61 anos, o performance status inicial de acordo com a escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) foi 0 (39%) ou 1 (61%), 26% eram caucasianos e 72% asiáticos. 89% dos doentes possuíam mutações frequentes do EGFR (Del 19 ou L858R). O objetivo primário foi a sobrevivência livre de progressão (PFS) por revisão independente; os objetivos secundários incluíram a sobrevivência global e a taxa de resposta objetiva. No momento da análise, em 14 de novembro de 2013, 176 doentes (76,5%) no grupo de afatinib e 70 doentes (60,9%) no grupo de quimioterapia sofreram um acontecimento que contribuiu para a análise de PFS, ou seja, progressão da doença determinada por revisão central independente ou morte. Os resultados de eficácia são indicados na Figura 1, Tabelas 5 e 6. LUX-Lung 6 A eficácia e segurança do GIOTRIF em doentes de origem asiática com adenocarcinoma do pulmão localmente avançado ou metastático com mutação do EGFR de Estádio IIIB/IV foram avaliadas num ensaio clínico aleatorizado, multicêntrico e aberto. Tal como nos doentes do LUX-Lung 3, nos doentes com CPCLP não tratado anteriormente foram rastreadas mutações do EGFR utilizando o TheraScreen® : EGFR29 Mutation Kit, (Qiagen Manchester Ltd). Entre os doentes aleatorizados, 65% eram do sexo feminino, a mediana da idade foi de 58 anos e todos os doentes eram de origem asiática. Doentes com mutações frequentes do EGFR representaram 89% da população do estudo. O objetivo primário foi o PFS, avaliado por revisão central independente; os objetivos secundários incluíram a OS e a ORR. Ambos os ensaios clínicos demonstraram uma melhoria significativa da PFS nos doentes positivos para a mutação do EGFR tratados com GIOTRIF quando comparados com o tratamento com quimioterapia. Os resultados de eficácia são indicados na Figura 1 (LUX-Lung 3) e Tabelas 5 e 6 (LUX-Lung 3 e 6). A Tabela 6 indica os resultados nos subgrupos de doentes com duas mutações do EGFR frequentes – Del 19 e L858R. 15 Figura 1: Curva de Kaplan-Meier para a PFS por revisão independente, por grupo de tratamento, no ensaio LUX-Lung 3 (População global) 16 Tabela 5: Resultados de eficácia de GIOTRIF vs pemetrexedo/cisplatina (LUX-Lung 3) e gemcitabina/cisplatina (LUX-Lung 6) (revisão independente) LUX-Lung 3 LUX-Lung 6 GIOTRIF (N=230) Pemetrexedo/ Cisplatina (N=115) GIOTRIF (N=242) Gemcitabina/ Cisplatina (N=122) Sobrevivência livre de progressão Meses (mediana) 11,2 6,9 11,0 5,6 Risco Relativo (HR) (IC 95%) 0,58 (0,43-0,78) 0,28 (0,20-0,39) Valor de p1 0,0002 < 0,0001 Taxa de PFS a 1 ano 48,1% 22,0% 46,7% 2,1% Taxa de Resposta Objetiva (CR+PR)2 56,5% 22,6% 67,8% 23,0% Razão de Probabilidade (OR) (IC 95%) 4,80 (2,89-8,08) 7,57 (4,52-12,68) Valor de p1 < 0,0001 < 0,0001 Sobrevivência global (OS) Meses (mediana) 28,2 28,2 23,1 23,5 Risco Relativo (HR) (IC 95%) 0,88 (0,66-1,17) 0,93 (0,72-1,22) Valor de p1 0,3850 0,6137 1 valor de p para PFS/OS baseado no teste estratificado log-rank; valor de p para a Taxa de Resposta Objetiva baseado em regressão logística 2 CR=resposta completa; PR=resposta parcial 17 Tabela 6: Resultados de eficácia de PFS e OS para GIOTRIF vs. pemetrexedo/cisplatina (LUX-Lung 3) e gemcitabina/cisplatina (LUX-Lung 6) nos subgrupos de mutação do EGFR pré-definidos Del 19 e L858R (revisão independente) LUX-Lung 3 LUX-Lung 6 Del 19 GIOTRIF (N=112) Pemetrexedo/ Cisplatina (N=57) GIOTRIF (N=124) Gemcitabina/ Cisplatina (N=62) Sobrevivência livre de progressão Meses (mediana) 13,8 5,6 13,1 5,6 Risco Relativo (HR) (IC 95%) 0,26 (0,17-0,42) 0,20 (0,13-0,33) Valor de p1 < 0,0001 < 0,0001 Sobrevivência global (OS) Meses (mediana) 33,3 21,1 31,4 18,4 Risco Relativo (HR) (IC 95%) 0,54 (0,36-0,79) 0,64 (0,44-0,94) Valor de p1 0,0015 0,0229 L858R GIOTRIF (N=91) Pemetrexedo/ Cisplatina (N=47) GIOTRIF (N=92) Gemcitabina/ Cisplatina (N=46) Sobrevivência livre de progressão Meses (mediana) 10,8 8,1 9,6 5,6 Risco Relativo (HR) (IC 95%) 0,75 (0,48-1,19) 0,31 (0,19-0,52) Valor de p1 0,2191 < 0,0001 Sobrevivência global (OS) Meses (mediana) 27,6 40,3 19,6 24,3 Risco Relativo (HR) (IC 95%) 1,30 (0,80-2,11) 1,22 (0,81-1,83) Valor de p1 0,2919 0,3432 1 valor de p para PFS/OS baseado no teste estratificado log-rank No subgrupo pré-definido de mutações frequentes (combinação de Del 19, L858R) para o GIOTRIF e quimioterapia, a PFS mediana foi 13,6 meses vs 6,9 meses (HR 0,48; IC 95% 0,35-0,66; p< 0,0001; N=307) no LUX-Lung 3 e de 11,0 meses vs. 5,6 meses (HR 0,24; IC 95% 0,17-0,35; p< 0,0001; N=324) no LUX-Lung 6, respetivamente. O benefício na PFS foi acompanhado por melhoria nos sintomas relacionados com a doença e atraso no tempo de agravamento (ver Tabela 7). As pontuações médias, ao longo do tempo, para a qualidade de vida global, estado de saúde global e funcionamento físico, comportamental, cognitivo, social e emocional foram significativamente melhores com o GIOTRIF. 18 Tabela 7: Resultados nos sintomas para GIOTRIF vs quimioterapia nos ensaios clínicos LUX-Lung 3 e LUX-Lung 6 (EORTC QLQ-C30 e QLQ-LC13) LUX-Lung 3 Tosse Dispneia Dor % de doentes que melhoraram a 67% vs 60%; p=0,2133 65% vs 50%; p=0,0078 60% vs 48%; p=0,0427 Atraso no tempo mediano até agravamento (meses) a,b 27,0 vs 8,0 HR 0,60; p=0,0062 10,4 vs 2,9 HR 0,68; p=0,0129 4,2 vs 3,1 HR 0,83; p=0,1882 LUX-Lung 6 Tosse Dispneia Dor % de doentes que melhoraram a 76% vs 55%; p=0,0003 71% vs 48%; p< 0,0001 65% vs 47%; p=0,0017 Atraso no tempo mediano até agravamento (meses) a,b 31,1 vs 10,3 HR 0,46; p=0,0001 7,7 vs 1,7 HR 0,53; p< 0,0001 6,9 vs 3,4 HR 0,70; p=0,0220 a valores apresentados para GIOTRIF vs quimioterapia; valor de p baseado em regressão logística b valor de p para tempo até agravamento baseado no teste estratificado log-rank LUX-Lung 2 O LUX-Lung 2 foi um ensaio de Fase II, de braço único, em 129 doentes sem exposição prévia a EGFR-TKI com adenocarcinoma pulmonar de estadio IIIB ou IV com mutações no EGFR. Os doentes foram incluídos em terapêutica de primeira linha (N=61) ou segunda linha (N=68) (isto é, após falência de um regime de quimioterapia anterior). Em 61 doentes tratados em primeira linha, a taxa de resposta objetiva(ORR) confirmada foi 65,6% e a taxa de controlo da doença (DCR) foi 86,9%, por revisão independente. A PFS foi 12,0 meses, por revisão independente. A eficácia foi igualmente elevada no grupo de doentes que tinha recebido anteriormente quimioterapia (N=68; ORR – 57,4%; PFS mediana por revisão independente – 8 meses). A OS mediana, atualizada para primeira e segunda linha, foi 31,7 meses e 23,6 meses, respetivamente. GIOTRIF em doentes com CPCNP de histologia escamosa A segurança e a eficácia de GIOTRIF como tratamento de segunda linha em doentes com CPCNP avançado de histologia escamosa foram investigadas no ensaio global de Fase III, aleatorizado e aberto, LUX-Lung 8. Os doentes tratados em contexto de primeira linha com pelo menos 4 ciclos de tratamento à base de platina foram depois aleatorizados numa proporção de 1:1 para receber uma dose diária de GIOTRIF de 40 mg ou erlotinib 150 mg até à progressão. Foi realizada estratificação por raça (asiáticos orientais vs. não-asiáticos orientais). O objetivo primário foi a PFS, tendo a OS sido o principal objetivo secundário. Outros objetivos secundários incluíram a ORR, a DCR, a variação do tamanho do tumor e a HRQOL. Entre os 795 doentes aleatorizados, a maioria era do sexo masculino (84%), raça branca (73%), fumadores ou ex-fumadores (95%) e com pontuação basal de performance ECOG de 1 (67%) e 0 (33%). O tratamento de segunda linha com GIOTRIF melhorou significativamente a PFS e a OS dos doentes com CPCNP de histologia escamosa, em comparação com erlotinib. Os resultados de eficácia no momento da análise primária da OS, que incluem todos os doentes aleatorizados, encontram-se resumidos na Figura 2 e na Tabela 8. 19 Tabela 8: Resultados de eficácia para GIOTRIF vs. erlotinib no LUX-Lung 8, com base na análise primária da OS, que incluiu todos os doentes aleatorizados GIOTRIF (N=398) Erlotinib (n=397) Risco Relativo/ Razão de Probabilidade (IC 95%) Valor de p2 PFS Meses (mediana) 2,63 1,94 HR 0,81 (0,69; 0,96) 0,0103 OS Meses (mediana) Vivos aos 12 meses Vivos aos 18 meses 7,92 36,4% 22,0% 6,77 28,2% 14,4% HR 0,81 (0,69; 0,95) 0,0077 Taxa de Resposta Objetiva (CR+PR)1 5,5% 2,8% OR 2,06 (0,98; 4,32) 0,0551 Duração da resposta Meses (mediana) 7,29 3,71 1 CR=resposta completa; PR=resposta parcial 2 valor de p para PFS/OS baseado no teste estratificado log-rank; valor de p para a Taxa de Resposta Objetiva e para a Taxa de Controlo da Doença baseado em regressão logística O risco relativo geral referente à sobrevivência nos doentes com idade < 65 anos foi de 0,68 (IC 95% 0,55; 0,85) e nos doentes com idade igual ou superior a 65 anos foi de 0,95 (IC 95% 0,76; 1,19). 20 Figura 2: Curva de Kaplan-Meier para a OS, por grupo de tratamento, no LUX-Lung 8 Os benefícios em termos de PFS foram acompanhados por uma melhoria dos sintomas relacionados com a doença e por um aumento do tempo até ao agravamento (ver Tabela 9). Tabela 9: Resultados dos sintomas com GIOTRIF vs. erlotinib no ensaio LUX-Lung 8 (EORTC QLQ-C30 & QLQ-LC13) Tosse Dispneia Dor % doentes que melhorarama, c 43% vs. 35%; p=0,0294 51% vs. 44%; p=0,0605 40% vs. 39%; p=0,7752 Aumento do tempo até ao agravamento (meses)b, c 4,5 vs. 3,7 HR 0,89; p=0,2562 2,6 vs. 1,9 HR 0,79; p=0,0078 2,5 vs. 2,4 HR 0,99; p=0,8690 a valores apresentados para GIOTRIF vs. erlotinib, valor de p baseado em regressão logística b valor de p do tempo até ao agravamento baseado num teste de log-rank estratificado c os valores de p não foram ajustados por multiplicidade Não foi estabelecida a eficácia em tumores negativos para EGFR. População pediátrica A Agência Europeia de Medicamentos dispensou a obrigação de apresentação dos resultados dos estudos com este medicamento em todos os subgrupos da população pediátrica nas indicações do CPCNP (ver secção 4.2 para informação sobre utilização pediátrica). 21 5.2 Propriedades farmacocinéticas Absorção Após administração oral de GIOTRIF, a Cmax do afatinib foi observada aproximadamente 2 a 5 horas após a toma. No intervalo de doses de 20 mg a 50 mg de GIOTRIF, os valores de Cmax e de AUC0-∞ aumentaram ligeiramente mais, relativamente ao que seria um aumento proporcional. Quando administrado com uma refeição rica em gorduras, a exposição sistémica ao afatinib diminui em 50% (Cmax) e 39% (AUC0-∞), comparativamente à administração em jejum. Com base em dados de farmacocinética populacional, derivados de ensaios clínicos em vários tipos de tumores, foi observada uma redução média de 26% na AUCτ,ss, quando foram consumidos alimentos até 3 horas antes ou 1 hora após a toma de GIOTRIF. Consequentemente, não devem ser consumidos alimentos entre, pelo menos, 3 horas antes e 1 hora após a toma de GIOTRIF (ver secções 4.2 e 4.5). Distribuição In vitro a ligação do afatinib às proteínas plasmáticas humanas é aproximadamente 95%. O afatinib liga-se quer não-covalentemente (ligação tradicional às proteínas) quer covalentemente a proteínas. Biotransformação In vivo as reações metabólicas catalizadas por enzimas têm um papel negligenciável no afatinib. Os aductos covalentes com proteínas foram os principais metabolitos do afatinib em circulação. Eliminação Nos seres humanos, a excreção do afatinib é feita principalmente por via fecal. Após administração de uma solução oral de 15 mg de afatinib, 85,4% da dose foi recuperada nas fezes e 4,3% na urina. O afatinib, como composto inalterado, contribuiu para 88% da dose recuperada. O afatinib é eliminado com uma semivida efetiva de aproximadamente 37 horas. Assim, as concentrações plasmáticas de afatinib no estado estacionário foram atingidas durante 8 dias de doses múltiplas de afatinib, resultando numa acumulação de 2,77 vezes (AUC0-∞) e 2,11 vezes (Cmax). Nos doentes tratados com afatinib durante mais de 6 meses, foi estimada uma semivida terminal de 344 h. Populações especiais Compromisso renal Após uma dose única de afatinib, menos de 5% da dose é excretada através dos rins. A segurança, farmacocinética e eficácia do GIOTRIF não foram especificamente estudadas em doentes com compromisso renal. Com base em dados de farmacocinética populacional, derivados de ensaios clínicos em vários tipos de tumor, não parecem ser necessários ajustes de dose em doentes com compromisso renal ligeiro a moderado (ver abaixo “Análise farmacocinética populacional em populações especiais” e secção 4.2) Compromisso hepático O afatinib é eliminado maioritariamente por excreção biliar/fecal. Após uma dose única de 50 mg de GIOTRIF, indivíduos com compromisso hepático ligeiro (Child Pugh A) ou moderado (Child Pugh B) tiveram exposição semelhante, quando comparados com voluntários saudáveis. Tal é consistente com os dados de farmacocinética populacional obtidos de ensaios clínicos em vários tipos de tumor (ver abaixo “Análise farmacocinética populacional em populações especiais”). Não parecem ser necessários ajustes na dose inicial em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado (ver secção 4.2). A farmacocinética do afatinib não foi estudada em doentes com disfunção hepática grave (Child Pugh C) (ver secção 4.4). 22 Análise farmacocinética populacional em populações especiais Foi realizada uma análise farmacocinética populacional em 927 doentes com cancro (764 com CPCNP) a receberem GIOTRIF em monoterapia. Não foram considerados necessários ajustes na dose inicial para qualquer das seguintes covariáveis testadas. Idade Não foi observado qualquer impacto significativo da idade (intervalo: 28 anos – 87 anos) na farmacocinética do afatinib. Peso corporal A exposição plasmática (AUCτ,ss) aumentou cerca de 26% num doente de 42 Kg (percentil 2,5º ) e diminuiu cerca de 22% num doente de 95 Kg (percentil 97,5º ), em relação a um doente com 62 Kg (peso corporal mediano dos doentes na população total de doentes). Género Doentes do sexo feminino tiveram exposições plasmáticas15% superiores (AUCτ,ss, corrigida pelo peso corporal) às dos doentes do sexo masculino. Etnia A etnia não teve qualquer efeito na farmacocinética do afatinib, com base numa análise farmacocinética populacional, incluindo doentes Asiáticos, Brancos ou Negros. Os dados dos grupos de raça Negra foram limitados. Compromisso renal A exposição ao afatinib aumentou moderadamente com a diminuição da depuração da creatinina (ClCr, calculada de acordo com a fórmula de Cockcroft Gault). Ou seja, num doente com uma ClCr de 60 ml/min ou 30 ml/min, a exposição (AUCτ,ss) ao afatinib aumentou 13% e 42%, respetivamente, e num doente com ClCr de 90 ml/min ou 120 ml/min diminuiu 6% e 20%, respetivamente, em comparação a um doente com ClCr de 79 ml/min (ClCr mediana dos doentes na população total de doentes analisada). Compromisso hepático Doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado, identificados através de resultados hepáticos alterados, não foram correlacionados com qualquer alteração significativa na exposição ao afatinib. Os dados disponíveis para o compromisso hepático moderado a grave são limitados. Outros fatores característicos do doente/ fatores intrínsecos Outros fatores caraterísticos do doente/ fatores intrínsecos que tiveram impacto significativo na exposição ao afatinib foram: pontuação de performance de acordo com a escala ECOG, níveis de lactato desidrogenase, níveis de fosfatase alcalina e proteína total. A dimensão dos efeitos individuais destas covariáveis foi considerada clinicamente não relevante. Não tiveram impacto significativo na farmacocinética do afatinib, a história de tabagismo, o consumo de álcool (dados limitados) ou a presença de metástases hepáticas. Outra informação sobre interações medicamentosas Interações com sistemas de transporte de fármacos Os dados in vitro indicam que as interações medicamentosas com o afatinib devido à inibição dos transportadores OATB1B1, OATP1B3, OATP2B1, OAT1, OAT3, OCT1, OCT2 e OCT3 são consideradas pouco prováveis. 23 Interações com as enzimas do Citocromo P450 (CYP) Verificou-se que as reações metabólicas catalizadas por enzimas têm um papel negligenciável no metabolismo do afatinib em humanos. Aproximadamente 2% da dose de afatinib foi metabolizada pela FMO3 e a N-demetilação dependente da CYP3A4 foi demasiado baixa para ser quantitativamente detetada. O afatinib não é inibidor ou indutor das enzimas do CYP. Consequentemente, é pouco provável que este medicamento interaja com outros medicamentos que modulam ou são metabolizados por enzimas do CYP. Efeito da inibição da UDP-glucuronosiltransferase 1A1 (UGT1A1) no afatinib Os dados in vitro indicam que as interações medicamentosas com o afatinib devido a inibição da UGT1A1 são consideradas pouco prováveis. 5.3 Dados de segurança pré-clínica A administração oral de doses individuais a ratinhos e ratos indicou um baixo potencial de toxicidade aguda para o afatinib. Em estudos de dose oral repetida até 26 semanas em ratos ou 52 semanas em porquinhos, os principais efeitos foram identificados na pele (alterações na derme, atrofia epitelial e foliculite em ratos), no trato gastrointestinal (diarreia, erosão no estômago, atrofia epitelial em ratos e porquinhos) e nos rins (necrose papilar em ratos). Dependendo dos achados, estas alterações ocorreram com exposições abaixo, dentro ou acima do intervalo de níveis clinicamente relevantes. Adicionalmente, foi observada, em vários órgãos, atrofia do epitélio mediada farmacodinamicamente, em ambas as espécies. Toxicidade reprodutora Com base no mecanismo de ação, todos os medicamentos dirigidos ao EGFR, incluindo o GIOTRIF, têm potencial para causar dano fetal. Os estudos de desenvolvimento embrio-fetal realizados com o afatinib não revelaram indicação de teratogenicidade. A respetiva exposição sistémica total (AUC) foi ligeiramente acima (2,2 vezes em ratos) ou abaixo (0,3 vezes em coelhos), comparativamente aos níveis dos doentes. O afatinib radiomarcado, administrado oralmente a ratos no Dia 11 da amamentação, foi excretado no leite materno das fêmeas. Um estudo de fertilidade em ratos macho e fêmea, até à dose máxima tolerada, não relevou impacto significativo na fertilidade. A exposição sistémica total (AUC0-24) em ratos macho e fêmea esteve dentro ou abaixo da gama de exposição observada nos doentes (1,3 vezes e 0,51 vezes, respetivamente). Um estudo em ratos, até às doses máximas toleradas, não revelou impacto significativo no desenvolvimento pré e pós-natal. A exposição sistémica total (AUC0-24) mais elevada em ratos fêmea foi inferior à observada em doentes (0,23 vezes). Fototoxicidade Um teste in vitro 3T3 mostrou que o afatinib pode ter potencial fototóxico. Carcinogenicidade Não foram realizados estudos de carcinogenicidade com o GIOTRIF. 24 6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS 6.1 Lista dos excipientes Núcleo do comprimido Lactose monohidratada Celulose microcristalina (E460) Sílica colidal anidra (E551) Crospovidona tipo A Estearato de magnesio (E470b) Revestimento GIOTRIF 20 mg comprimidos revestidos por película Hipromelose (E464) Macrogol 400 Dióxido de titânio (E171) Talco (E553b) Polisorbato 80 (E433) GIOTRIF 30, 40, e 50 mg comprimidos revestidos por película Hipromelose (E464) Macrogol 400 Dióxido de titânio (E171) Talco (E553b) Polisorbato 80 (E433) Índigo-carmim (E132), hidróxido de alumínio 6.2 Incompatibilidades Não aplicável. 6.3 Prazo de validade 3 anos. 6.4 Precauções especiais de conservação Conservar na embalagem de origem para proteger da humidade e da luz. 6.5 Natureza e conteúdo do recipiente Blister unidose perfurado de PVC/PVDC. Cada blister é embalado juntamente com uma saqueta de excicante numa bolsa de alumínio laminado e contém 7 x 1 comprimidos revestidos por película. Embalagens de 7 x 1, 14 x 1 ou 28 x 1 comprimidos revestidos por película. É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações. 6.6 Precauções especiais de eliminação Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais. 25 7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Alemanha