AFINITOR 2,5MG 30 COMPRIMIDOS – NOVARTIS (EVEROLIMO)

Descrição

AFINITOR 2,5 MG 30 COMPRIMIDOS – NOVARTIS

Indicação

Para quê serve Afinitor? Tumores neuroendócrinos avançados (NET) localizados no estômago e intestino, pulmão ou pâncreas. Câncer avançado do(s) rim(ns) (Carcinoma avançado de Células Renais (CCR)) cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos. Astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA, um tumor cerebral específico) associado à esclerose tuberosa (TS).

Contraindicações

Quando não devo usar este medicamento? Hipersensibilidade ao princípio ativo, a outros derivados da rapamicina ou a qualquer um dos excipientes. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Posologia Como usar Afinitor? O Afinitor deve ser administrado por via oral uma vez ao dia no mesmo horário todos osdias, regularmente, seja com ou sem alimento. O tratamento deve continuar enquanto o benefício clínico seja observado ou até que ocorra toxicidade inaceitável. Os comprimidos de Afinitor devem ser engolidos inteiros com um copo de água. Os comprimidos não devem ser mastigados ou triturados. Para pacientes que não conseguirem engolir comprimidos, os comprimidos de Afinitor devem ser dispersos completamente em um copo com água (contendo aproximadamente 30 mL) por agitação suave, imediatamente antes da ingestão. O copo deve ser enxaguado com o mesmo volume de água e o enxágue deve ser ingerido completamente para garantir que a dose total seja administrada. População-Alvo Geral Adultos

Dosagem em tumores neuroendócrinos avançados de origem gastrintestinal, pulmonar ou pancreática e em Carcinoma Avançado de Células Renais O tratamento com Afinitor deve ser iniciado por um médico com experiência no uso de terapias anticâncer. A dose recomendada de Afinitor é de 10 mg, uma vez ao dia. Modificações de dose em tumores neuroendócrinos avançados de origem gastrintestinal, pulmonar ou pancreática e Carcinoma Avançado de Células Renais

Reações adversas: o tratamento de reações adversas ao medicamento suspeitas de serem graves e/ou intoleráveis pode levar a redução temporária da dose e/ou suspensão da terapia com AfinitorTM. Se a redução da dose for necessária, a dose sugerida é aproximadamente 50%menor que a dose diária administrada anteriormente (vide “Advertências” e “Precauções”). A tabela 8 resume as recomendações para redução, interrupção ou descontinuação da dose de Afinitor no tratamento de RAMs [Reações Adversas ao Medicamento]. Também são fornecidas recomendações de tratamento gerais, conforme aplicável. O julgamento clínico do médico responsável deve orientar o plano de tratamento de cada paciente com base na avaliação individual de risco/benefício. Inibidores moderados da CYP3A4 ou PgP: Precaução deve ser tomada quando inibidores moderados da CYP3A4 ou PgP são administrados concomitantemente com Afinitor. No caso da coadministração de um inibidor moderado de CYP3A4 ou PgP, a dose de Afinitor deve ser reduzida para aproximadamente 50% menos que a dose previamente administrada. Para reduções de dose abaixo da menor apresentação disponível de Afinitor deve ser considerada a alternância de dias. Reduções de dose adicionais podem ser requeridas para manejo das RAMs (vide “Precauções” e “Interações medicamentosas”). Indutores potentes da CYP3A4: evitar o uso concomitante de indutores potentes da CYP3A4. Se for necessário a coadministração de indutores potentes da CYP3A4, devese considerar um aumento de dose de 10 para 20 mg diários (baseado nos dados farmacocinéticos), usando aumentos de 5 mg. Esse ajuste de dose prevê que seja atingida a AUC no intervalo observado sem indutores. Entretanto, não há dados clínicos com esse ajuste para pacientes recebendo indutores potentes da CYP3A4. Se os indutores potentes forem descontinuados, os pacientes devem voltar à dose usual utilizada anteriormente à administração de indutores potentes da CYP3A4 (vide “Precauções” e “Interações medicamentosas”). Adultos e crianças Administração em TSC e astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA): O tratamento com Afinitor deve ser iniciado por um médico com experiência no tratamento de pacientes com TSC e com acesso a serviços de monitoramento terapêutico do medicamento everolimo. O monitoramento terapêutico do everolimo através de suas concentrações sanguíneas é necessário aos pacientes tratados para TSC e SEGA (vide “Monitoramento Terapêutico do Medicamento” no texto abaixo). A titulação da dose pode ser necessária para a obtenção de um efeito terapêutico ideal. As doses toleradas e eficazes podem variar entre os pacientes. A terapia antiepiléptica concomitante pode afetar o metabolismo de everolimo e pode contribuir para esta variação (vide “Interações medicamentosas”). A dosagem é individualizada baseada na Área de Superfície Corporal (ASC, em m2) utilizando a fórmula de Dubois, onde o peso (P) é em quilogramas e a altura (H) é em centímetros: ASC = (P0,425 x H0,725) x 0,007184 A dose diária inicial recomendada de Afinitor para o tratamento de pacientes com TSC e SEGA é 4,5 mg/m2, arredondada para a concentração mais próxima de Afinitor. Diferentes concentrações de comprimidos de Afinitor podem ser combinadas para se obter a dose desejada. As concentrações mínimas de everolimo no sangue total devem ser avaliadas aproximadamente 2 semanas após o início do tratamento. As doses devem ser tituladas para obter concentrações mínimas de 3 a 15 ng/mL. As doses podem ser aumentadas para se atingir concentrações totais maiores, dentro do faixa de intervalo, para se obter eficácia ótima, sujeita a tolerabilidade. Se as concentrações estiverem abaixo de 3 ng/mL, a dose diária pode ser aumentada em 2,5 mg, dependendo da tolerância. O volume do SEGA deve ser avaliado aproximadamente 3 meses após o início da terapia com Afinitor, com os ajustes subsequentes da dose levando em conta as alterações no volume do SEGA, concentração mínima correspondente e tolerância. Modificações de dosagem em TSC com SEGA: Reações adversas: O tratamento de reações adversas severas ou intoleráveis pode exigir uma redução temporária da dose e/ou a interrupção da terapia. Se for requerida uma redução de dose, a dose sugerida é aproximadamente 50% menor que a dose previamente administrada. Para redução de dosagem abaixo da concentração mais baixa disponível, a administração em dias alternados deve ser considerada. Inibidores Moderados de CYP3A4 ou PgP: Deve-se ter cautela quando administrado em combinação com inibidores moderados de CYP3A4 ou inibidores de PgP. Se os pacientes precisarem da administração concomitante de um inibidor moderado de CYP3A4 ou PgP, reduzir a dose diária de Afinitor em aproximadamente 50%. Reduções subsequentes da dose de Afinitor podem ser necessárias para o controle de reações adversas. As concentrações mínimas de everolimo devem ser avaliadas aproximadamente 2 semanas após a adição de um inibidor moderado de CYP3A4 ou PgP. Se o inibidor moderado for descontinuado, a dose de Afinitor deve voltar à dose usada antes da introdução do inibidor moderado de CYP3A4 ou PgP e a concentração mínima de everolimo deve ser reavaliada aproximadamente 2 semanas após. Indutores potentes de CYP3A4: Evitar o uso concomitante de indutores potentes de CYP3A4. Pacientes recebendo indutores potentes de CYP3A4 concomitantes (por ex., medicamentos antiepilépticos indutores enzimáticos) podem necessitar de uma maior dose de Afinitor para obter concentrações mínimas de 3 a 15 ng/mL. Se as concentrações estiverem abaixo de 3 ng/mL, a dose diária pode ser aumentada em 2,5 mg, verificando-se o nível mínimo e avaliando a tolerância antes de aumentar a dose. Se o indutor potente for descontinuado, a dose de AfinitorTM deve ser reduzida à dose usada antes da introdução do indutor potente de CYP3A4 e as concentrações mínimas de everolimo devem ser avaliadas aproximadamente 2 semanas mais tarde. Monitoramento terapêutico do medicamento em pacientes tratados para TSC com SEGA O monitoramento terapêutico das concentrações sanguíneas de everolimo é necessário aos pacientes tratados para TSC com SEGA usando um método bioanalítico de LC/MS validado. As concentrações mínimas devem ser avaliadas aproximadamente 2 semanas após a dose inicial, após qualquer alteração na dose, após o início ou uma mudança da administração concomitante de indutores ou inibidores de CYP3A4, ou após qualquer alteração no quadro hepático (Child-Pugh). As doses devem ser tituladas com o objetivo da obtenção de concentrações mínimas de everolimo de 3 a 15 ng/mL, dependendo da tolerância. A dose pode ser aumentada para se atingir uma concentração total maior dentro do faixa de intervalo para se obter eficácia ótima, sujeita a tolerabilidade. Posologia em populações especiais Pacientes pediátricos Carcinoma Avançado de Células Renais: Afinitor não é recomendado para uso em pacientes pediátricos com câncer renal. SEGA: As recomendações de dosagem para pacientes pediátricos com SEGA associado a TSC são equivalentes às aplicadas para a população adulta correspondente com exceção dos pacientes com insuficiência hepática. Afinitor não é recomendado para pacientes menores de 18 anos de idade com SEGA associado a TSC e insuficiência hepática. Pacientes idosos (= 65 anos): Nenhum ajuste de dose é necessário. Pacientes com insuficiência renal: Nenhum ajuste de dose é necessário. Pacientes com insuficiência hepática Tumores neuroendócrinos avançados de origem gastrintestinal, pulmonar ou pancreática e carcinoma de células renais avançado: Insuficiência hepática leve (Child-Pugh A) – a dose recomendada é 7,5 mg por dia Insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B) – a dose recomendada é de 2,5 mg por dia Comprometimento hepático grave (Child-Pugh C) – não recomendado. Se o benefício desejado supera o risco, não se deve exceder uma dose de 2,5 mg por dia. Devem ser feitos ajustes de dose se houver mudança no quadro hepático dos pacientes (Child-Pugh) durante o tratamento. Astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA) associado a TSC Insuficiência hepática leve (Child-Pugh A) – 75% da dose calculada sobre a ASC (arredondada para a concentração mais próxima) Insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B) – 25% da dose calculada sobre a ASC (arredondada para a concentração mais próxima) Comprometimento hepático grave (Child-Pugh C) – não recomendado. Concentrações séricas de everolimo no sangue total devem ser avaliadas cerca de duas semanas após o início do tratamento ou após qualquer mudança no quadro hepático (Child-Pugh). A dosagem deve ser ajustada para atingir concentrações mínimas de 3 a 15 ng/mL. A dose pode ser aumentada para se atingir uma concentração total maior dentro do faixa de intervalo para se obter eficácia ótima, sujeita a tolerabilidade Se as concentrações estão abaixo de 3 ng/mL, a dose diária pode ser aumentada em 2,5 mg a cada duas semanas, sujeito a tolerabilidade. Pacientes menores de 18 anos de idade Afinitor não é recomendado para pacientes menores de 18 anos de idade com SEGA associado a TSC e insuficiência hepática. Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado. Efeitos Colaterais Quais os males que este medicamento pode me causar? As reações adversas mais comuns (incidência = 10% em pelo menos um estudo principal e suspeitas de estarem relacionadas ao tratamento segundo o investigador) foram (em ordem decrescente): estomatite, erupção cutânea, diarreia, fadiga, infecções, astenia, náusea, edema periférico, apetite diminuído, cefaleia, pneumonite, disgeusia, epistaxe, inflamação da mucosa, peso diminuído, vômito, prurido, tosse, dispneia, pele seca, distúrbio ungueal e pirexia. As RAMs de grau 3-4 mais comuns (incidência = 2% em pelo menos um estudo fase III) foram estomatite, fadiga, diarreia, infecções, pneumonite e diabetes mellitus. Outras reações adversas que ocorrem em pelo menos um estudo fase III, de forma mais frequente com AfinitorTM do que com placebo, porém com uma incidência de < 5% e consideradas clinicamente relevantes são listadas abaixo. Todos os termos incluídos são fundamentados na porcentagem mais alta relatada em um estudo principal (o anexo fornece informações detalhadas sobre as RAMs (incluindo a intensidade) por estudo principal). Distúrbios sanguíneos e do sistema linfático Incomum: aplasia pura de hemácias (< 1%) Distúrbios de metabolismo e nutrição Comuns: desidratação (2,5%), exacerbação de diabetes mellitus pré-existente (1,1%) Incomum: novo diagnóstico de diabetes mellitus (< 1 %). Distúrbios psiquiátricos Comum: insônia (3,3%) Distúrbios do sistema nervoso Incomum: ageusia (< 1%) Distúrbios vasculares Comum: hemorragia (4,7%, principalmente de grau 1 em vários locais). Incomum: trombose venosa profunda ( 18 anos de idade), o que sugere que o clearance de everolimo foi maior em pacientes mais jovens. Pacientes Idosos Na avaliação farmacocinética da população em pacientes com câncer, nenhuma influência significativa da idade (27 a 85 anos) sobre o clearance (depuração) oral (CL/F: variação de 4,8 a 54,5 Litros/hora) de everolimo foi detectada. Etnia O clearance (depuração) oral (CL/F) é semelhante em pacientes japoneses e caucasianos com câncer com funções hepáticas semelhantes. Com base na análise farmacocinética da população, o clearance (depuração) oral (CL/F) é em média 20% mais elevado em pacientes negros transplantados. Pacientes com insuficiência hepática A segurança, tolerabilidade e farmacocinética do Afinitor foram avaliadas em um estudo de dose oral única de everolimo em 34 indivíduos com função hepática comprometida em relação a indivíduos com função hepática normal. Em comparação com indivíduos normais, houve um aumento de 1,6 vezes, 3,3 vezes e 3,6 vezes na exposição (ou seja, AUC(0-inf)) para indivíduos com grau leve (Child-Pugh A), moderada (Child-Pugh B) e insuficiência hepática grave (Child-Pugh C), respectivamente. Simulações de farmacocinética de doses múltiplas de apoio as recomendações de dose em indivíduos com comprometimento hepático com base em seu status Child Pugh. O ajuste de dose é recomendado para pacientes com insuficiência hepática (vide Advertências e Precauções e Posologia). Pacientes com insuficiência renal Em uma análise farmacocinética da população de 170 pacientes com câncer avançado, nenhuma influência significativa do clearance (depuração) da creatinina (25 a 178 mL/min) foi detectada sobre o CL/F do everolimo. A insuficiência renal pós-transplante (variação do clearance (depuração) da creatinina entre 11 e 107 mL/min) não afetou a farmacocinética do everolimo em pacientes transplantados. Relações exposição-resposta Houve uma correlação moderada entre a diminuição na fosforilação de 4E-BP1 (P4EBP1) no tecido tumoral e a Cmín média do everolimo no estado de equilíbrio no sangue após a administração diária de 5 ou 10 mg de everolimo. Outros dados sugerem que a inibição da fosforilação da quinase S6 é muito sensível à inibição do mTOR pelo everolimo. A inibição da fosforilação do elF-4G foi completa em todos os valores de Cmín após a dose diária de 10 mg. Em pacientes com TSC e SEGA, uma análise baseada no modelo indicou que uma elevação duas vezes maior da Cmín levou a uma redução tumoral de 13% (IC de 95% : – 18,2%, -7,5%) a partir da baseline, o que foi estatisticamente significante a um nível de 5%. Uma tendência sugestiva de uma sobrevida livre de progressão mais longa, com uma Cmin normalizada pelo tempo mais alto do everolimo (definida como [área sobre a curva Cmin-tempo a partir do início do estudo até o tempo do evento]/[tempo do início do estudo até o evento]), foi evidente em pacientes com tumores neuroendócrinos pancreáticos avançados (pNETs, razão de risco de 0,73; IC de 95%: 0,50 a 1,08) e em pacientes com tumor carcinoide avançado (razão de risco de 0,66; IC de 95%: 0,40 a 1,08). A Cmin do everolimo impactou a probabilidade de redução do tamanho do tumor (p < 0,001), com as razões de probabilidades de 1,62 e 1,46, respectivamente, para uma alteração na exposição de 5 ng/mL para 10 ng/mL em pacientes com pNET avançado e em pacientes com tumor carcinoide avançado.

Gravidez Afinitor enquadra-se na categoria C de risco na gravidez. Não existem dados adequados sobre o uso de Afinitor em mulheres grávidas. Estudos em animais mostraram efeitos da toxicidade reprodutiva incluindo toxicidade embrionária e toxicidade fetal (vide “Dados de segurança pré-clínica”). O risco potencial para humanos é desconhecido. Afinitor não deve ser administrado em mulheres grávidas, a menos que o benefício potencial supere o risco potencial ao feto. Mulheres com potencial para engravidar devem ser aconselhadas a usar um método contraceptivo altamente eficaz enquanto estiverem tomando Afinitor, e por até 8 semanas após o fim do tratamento. Amamentação Não se sabe se o everolimo é excretado no leite materno. Entretanto, em estudos com animais, everolimo e/ou seus metabólitos passaram rapidamente para o leite de ratas lactantes. Portanto, mulheres que tomam Afinitor não devem amamentar. Fertilidade O potencial de everolimo em causar infertilidade em pacientes homens e mulheres não é conhecido. Entretanto, foi observada amenorreia (inclusive amenorreia secundaria). Com base em achados não-clínicos, a fertilidade masculina pode ser comprometida pelo tratamento com Afinitor A fertilidade feminina não foi afetada. Pneumonite não-infecciosa Pneumonite não-infecciosa é um efeito da classe de derivados da rapamicina. Casos de pneumonite não-infecciosa (incluindo doença intersticial pulmonar) também foi descrita em pacientes tomando Afinitor (vide “Reações adversas”). Alguns desses casos foram graves e em raras ocasiões, um resultado fatal foi observado. O diagnóstico de pneumonite não-infecciosa deve ser considerado em pacientes que apresentam sinais e sintomas respiratórios não específicos como hipóxia, derrame pleural, tosse ou dispneia, e nos quais foram excluídas causas infecciosas, neoplásicas e outras não medicinais por meio de investigações apropriadas. Os pacientes devem ser aconselhados a relatar imediatamente qualquer sintoma respiratório novo ou agravamento dos sintomas. Pacientes que desenvolverem alterações radiológicas sugestivas de pneumonite nãoinfecciosa e que tenham pouco ou nenhum sintoma, podem continuar a terapia com Afinitor sem alteração da dose. Se os sintomas forem moderados (grau 2), deve-se levar em consideração a suspensão da terapia até que os sintomas melhorem. O uso de corticosteroides pode ser indicado. Afinitor pode ser reintroduzido em uma dose diária aproximadamente 50%menor que a dose previamente administrada. Para os casos em que os sintomas de pneumonite não-infeciosa forem graves (graus e ou 4), a terapia com Afinitor deve ser descontinuada e o uso de corticosteroides pode ser indicado até que os sintomas clínicos desapareçam. Para casos de pneumonite nãoinfecciosa de grau 3, Afinitor pode ser reiniciado em uma dose diária aproximadamente 50% menor que a dose previamente administrada dependendo das circunstâncias clínicas individuais. Infecções O Afinitor apresenta propriedades imunossupressoras e pode predispor os pacientes a infecções bacterianas, fúngicas, virais ou protozoárias, incluindo infecções com patógenos oportunistas (vide “Reações adversas”). Infecções localizadas e sistêmicas, incluindo pneumonia, outras infecções bacterianas, infecções fúngicas invasivas, como aspergilose ou candidíase e infecções virais incluindo reativação do vírus da hepatite B, foram descritas em pacientes que tomam Afinitor. Algumas dessas infecções foram graves (por exemplo, levaram à insuficiência respiratória ou hepática) e ocasionalmente tiveram um resultado fatal. Os médicos e pacientes devem estar cientes do aumento do risco de infecção com Afinitor. Infecções pré-existentes devem ser tratadas antes de iniciar o tratamento com Afinitor. Enquanto o paciente estiver tomando Afinitor, deve-se estar alerta aos sinais e sintomas de infecção: se a infecção for diagnosticada, instituir o tratamento apropriado imediatamente e considere a interrupção ou descontinuação de Afinitor. Se a infecção fúngica sistêmica invasiva for diagnosticada, Afinitor deve ser descontinuado e deve-se tratar a infecção fúngica com uma terapia antifúngica apropriada (vide “Posologia e modo de usar”). Reações de hipersensibilidade As reações de hipersensibilidade, como anafilaxia, dispneia, rubor, dor no peito ou angioedema (ex.: inchaço das vias aéreas ou língua, com ou em prejuízo respiratório) foram observados com everolimo (vide “Contraindicações”). Ulceração oral Úlceras na boca, estomatite e mucosite oral foram observadas em pacientes tratados com Afinitor (vide “Reações adversas”). Nesses casos, recomenda-se tratamentos tópicos, porém enxaguatórios bucais que contêm álcool ou peróxido devem ser evitados pois podem exacerbar a condição. Os agentes antifúngicos não devem ser usados a menos que tenha sido diagnosticada infecção fúngica (vide Interações medicamentosas). Insuficiência renal Casos de insuficiência renal (incluindo insuficiência renal aguda), alguns com desfecho fatal, foram observados em pacientes tratados com Afinitor. Testes laboratoriais e monitoramento Função renal Em estudos clínicos, foram relatadas elevações na creatinina sérica, geralmente leves. Recomenda-se o monitoramento da função renal, incluindo aavaliação de uréia e creatinina sérica, antes do início da terapia com Afinitor e depois periodicamente. Glicose sérica Em estudos clínicos, foi relatada hiperglicemia (vide “Reações adversas”). Recomenda-se o monitoramento da glicose sérica em jejum antes do início da terapia com Afinitor e depois periodicamente. O controle glicêmico ideal deve ser alcançado antes de iniciar um paciente com Afinitor. Parâmetros hematológicos Em estudos clínicos, foram relatadas diminuição da hemoglobina, linfócitos, plaquetas e neutrófilos (vide “Reações adversas”). Recomenda-se o monitoramento do hemograma completo antes do início da terapia com Afinitor e depois periodicamente. Superdosagem O que fazer se alguém usar uma quantidade maior do que a indicada deste medicamento? Em estudos com animais, o everolimo apresentou um baixo potencial tóxico agudo. Nenhuma letalidade ou toxicidade grave foi observada em camundongos ou ratos que receberam doses únicas orais de 2.000 mg/kg (teste limite). A experiência relatada com superdose em humanos é muito limitada. Doses únicas de até 70 mg foram administradas com tolerabilidade aguda aceitável. Medidas gerais de suporte devem ser iniciadas em todos os casos de superdose. Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações. Composição Cada comprimido de Afinitor 2,5 mg, 5 mg e 10 mg contém respectivamente 2,5 mg, 5 mg e 10 mg de everolimo Excipientes: lactose anidra, crospovidona, hipromelose, lactose monoidratada, estearato de magnésio e butilidroxitolueno.

Armazenamento Onde como e por quanto tempo posso guardar este medicamento? Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30° C). Proteger da luz e da umidade.

O prazo de validade é de 36 meses a partir da data de fabricação. Manter na embalagem original. Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. Apresentação Embalagens com 30 comprimidos de 2,5 mg, 5 mg ou 10 mg. Os comprimidos são brancos a ligeiramente amarelados..

VIA ORAL – USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 3 ANOS Venda sob prescrição médica Interações Medicamentosas O everolimo é um substrato da CYP3A4, e também um substrato e inibidor moderado da glicoproteína-P (PgP) da bomba de efluxo de múltiplas drogas. Portanto, a absorção e subseqüente eliminação de everolimo podem ser influenciadas por produtos que afetam CYP3A4 e/ou PgP. In vitro, o everolimo é um inibidor competitivo da CYP3A4 e um inibidor misto da CYP2D6. Agentes que podem aumentar as concentrações séricas de everolimo As concentrações séricas de everolimo podem ser aumentadas por substâncias que inibem a atividade da CYP3A4 e assim diminuem o metabolismo do everolimo. As concentrações séricas de everolimo podem ser aumentadas por inibidores de PgP que podem diminuir o efluxo de everolimo das células intestinais. O tratamento concomitante com potentes inibidores da CYP3A4 ou PgP (incluindo mas não limitado ao cetoconazol, itraconazol, voriconazol, ritonavir, claritromicina e telitromicina) devem ser evitados. Houve um aumento significativo na exposição ao everolimo (Cmáx e AUC aumentaram 3,9 e 15,0 vezes, respectivamente) em indivíduos sadios quando o everolimo foi administrado concomitantemente com cetoconazol (um potente inibidor da CYP3A4 e PgP). O tratamento concomitante com inibidores moderados da CYP3A4 incluindo, mas não limitado a eritromicina, verapamil, ciclosporina, fluconazol, diltiazem, amprenavir, fosamprenavir, ou aprepitante, assim como inibidores moderados da PgP, requer cautela. Reduzir a dose de Afinitor durante a co-administração com inibidores moderados da CYP3A4/PgP (vide “Posologia” e “Precauções” e “Advertências”). Houve um aumento na exposição ao everolimo em indivíduos sadios quando o everolimo foi administrado concomitantemente com: eritromicina (inibidor moderado da CYP3A4 e inibidor de PgP; Cmáx e AUC aumentaram 2,0 e 4,4 vezes, respectivamente). verapamil (inibidor moderado da CYP3A4 e inibidor de PgP; Cmáx e AUC aumentaram 2,3 e 3,5 vezes, respectivamente). ciclosporina (substrato da CYP3A4 e inibidor de PgP; Cmáx e AUC aumentaram 1,8 e 2,7 vezes, respectivamente). Outros inibidores moderados da CYP3A4 e PgP que podem aumentar as concentrações séricas de everolimo incluem certos agentes antifúngicos (por exemplo, fluconazol) e bloqueadores do canal de cálcio (por exemplo, diltiazem). A toranja (grapefruit), suco de toranja, carambola, laranjas de Sevilha e outros alimentos que são conhecidos por afetar a atividade do citocromo P450 e de PgP devem ser evitados durante o tratamento. Nenhuma diferença na Cmin do everolimo foi aparente quando administrado na presença ou na ausência de substratos da CYP3A4 e/ou da PgP após o tratamento com a dose diária de 10 mg ou 5 mg. A administração concomitante de fracos inibidores da CYP3A4, com ou sem inibidores da PgP, não teve nenhum impacto aparente sobre a Cmin do everolimo após o tratamento com o regime de dose diária de 10 mg ou 5 mg. Agentes que podem diminuir as concentrações séricas de everolimo Substâncias que são indutores da CYP3A4 ou PgP podem diminuir as concentrações séricas de everolimo aumentando o metabolismo ou o efluxo de everolimo das células intestinais. O tratamento concomitante com potentes indutores da CYP3A4 ou PgP deve ser evitado. Se AfinitorTM tiver que ser coadministrado com indutores potentes da CYP3A4 ou PgP (ex.: rifampicina e rifabutina), pode ser necessário ajustar a dose de Afinitor (vide “Posologia” e “Advertências” e “Precauções”). O pré-tratamento de indivíduos sadios com várias doses de rifampicina (indutor da CYP3A4 e PgP) 600 mg ao dia durante 8 dias, seguida de uma única dose de everolimo, aumentou o clearance (depuração) da dose oral de everolimo quase 3 vezes e diminuiu a Cmáx em 58% e a AUC em 63%. Outros indutores potentes da CYP3A4 que podem aumentar o metabolismo do everolimo e diminuir os níveis séricos de everolimo incluem erva de São João (Hypericum perforatum), corticosteroides (por exemplo, dexametasona, prednisona, prednisolona), anticonvulsivos (por exemplo, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína) e agentes anti-HIV (por exemplo, efavirenz, nevirapina). Agentes cuja concentração plasmática pode ser alterada pelo everolimo Estudos em indivíduos sadios indicam que não há nenhuma interação farmacocinética clinicamente significativa entre AfinitorTM e os inibidores da HMG-CoA redutase como a atorvastatina (substrato da CYP3A4) e pravastatina (não substrato da CYP3A4) e as análises farmacocinéticas da população também não detectaram nenhuma influência da sinvastatina (substrato da CYP3A4) sobre o clearance (depuração) de AfinitorTM. In vitro, o everolimo inibiu competitivamente o metabolismo do substrato CYP3A4 da ciclosporina, e foi um inibidor misto do substrato CYP2D6 do dextrometorfano. A Cmáx média no estado de equilíbrio do everolimo com uma dose oral de 10 mg ao dia ou 70 mg por semana é mais de 12 a 36 vezes inferior aos valores Ki da inibição in vitro. Portanto, foi considerado improvável um efeito de everolimo sobre o metabolismo dos substratos de CYP3A4 e CYP2D6. Um estudo realizado com indivíduos saudáveis demonstrou que a administração de uma dose oral de midazolam (substrato CYP3A4) com everolimo resultou em um aumento de 25% na Cmax do midazolam e um aumento de 30% na taxa AUC(0-inf) de midazolam, enquanto que a taxa AUC(0-inf) metabólica (1-hydroxy-midazolam/midazolam) e a t1/2 terminal de midazolam não foram afetados. Isto sugere que uma maior exposição ao midazolam é devido aos efeitos de everolimo no sistema gastrointestinal quando ambos os medicamentos são tomados ao mesmo tempo. Portanto, everolimo pode afetar a biodisponibilidade oral de fármacos administrados, que são substratos do CYP3A4. É improvável que everolimo afete a exposição de outras drogas que são substratos do CYP3A4 administrados por via não oral, isto é, por via intravenosa, subcutânea e administração transdérmica (vide “Advertências e precauções”) A administração concomitante de everolimo e octreotida de depósito aumentou a Cmin da octreotida com uma razão de médias geométricas (everolimo/placebo) de 1,47 (IC de 90%: 1,32 a 1,64), o que provavelmente não apresentaria efeitos clinicamente significativos sobre a resposta de eficácia ao everolimo em pacientes com tumores neuroendócrinos avançados. Vacinas Os imunossupressores podem afetar a resposta à vacinação e, portanto, a vacinação durante o tratamento com Afinitor pode ser menos efetiva. O uso de vacinas atenuadas deve ser evitado durante o tratamento com Afinitor (vide “Advertências” e “Precauções”). Exemplos de vacinas atenuadas são: gripe intranasal, sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite oral, BCG, febre amarela, varicela e vacinas contra a febre tifóide TY21a.